Verwijsformulier voor tandartsen en tandprothetici van een patiënt naar Omnimed
Gegevens verwijzer
Gegevens patiënt
Indicatie verwijzing
Wilt u dat Omnimed de prothetiek uitvoert?
Vraagstelling specificeren of aanvullende informatie:
Welke behandeling wilt u dat Omnimed uitvoert en welk onderdeel van de behandeling wilt u zelf uitvoeren:
Planning en kostenopgave
Chirurgie
Prothetiek
Tandtechniek (u plaatst het werkstuk zelf)
Nazorg