Verwijsformulier

Verwijsformulier voor tandartsen en tandprothetici van een patiënt naar Omnimed

Gegevens verwijzer

Gegevens patiënt

Indicatie verwijzing

Wilt u dat Omnimed de prothetiek uitvoert?

Vraagstelling specificeren of aanvullende informatie:

Welke behandeling wilt u dat Omnimed uitvoert en welk onderdeel van de behandeling wilt u zelf uitvoeren:

Planning en kostenopgave

Chirurgie

Prothetiek

Tandtechniek (u plaatst het werkstuk zelf)

Nazorg

© 2024 Omnimed. Alle rechten voorbehouden